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レセプト業務とは - 医療事務に欠かせないレセプト(診療報酬明細書)作成業務の基本知識

マイナビキャリレーション編集部
医療事務 レセプト業務とは

医療事務の仕事の多くの部分を占めるうえに、もっとも専門知識を要するのが「レセプト業務」です。

レセプト業務とは、「レセプト(診療報酬明細書)」を作成、点検、提出し、医療機関の収益の大部分を構成する、健康保険、国民健康保険などからの診療報酬を請求する仕事。他の職業にはない業務なので、医療事務未経験の人からは「難しい」と考えられてしまいがちです。そこで本記事では、レセプト業務、レセプト作成の基本を、誰にでもわかるように基礎から解説していきます。

目次

そもそもレセプト業務とは?
健康保険組合、共済組合、市区町村などから診療報酬が支払われる仕組み
レセプト業務・レセプト作成の流れを理解しよう
STEP1|診療情報をレセコン(レセプトコンピューター)に入力
STEP2|レセプトの作成(出力)
STEP3|レセプトの点検
STEP4|医師による確認
STEP5|審査支払機関に提出
「レセプト業務」「レセプト作成」のスキルをアップするには

そもそもレセプト業務とは?

みなさんは、病院や診療所などの医療機関の収益がどのように成り立っているかをご存じでしょうか。もし「患者さんが窓口で支払っているお金」と考えたのであれば、それは大きな間違いです。

日本では国民皆保険制度という公的な医療保険制度が採られており、患者さんは通常、健康保険組合や共済組合、市区町村などが発行した、保険証を提出して診療を受けることになります。これを保険診療といいます。このとき、患者さんが医療機関の窓口で支払うお金は、医療機関が診療行為などの対価として受け取るお金である「診療報酬」の最大で3割でしかありません。7割以上は、健康保険組合、共済組合、市区町村などが負担することになっているのです。

レセプト業務とは、この健康保険組合、共済組合、市区町村などが負担している、診療報酬の7割以上の部分を請求する仕事です。医療機関の収益の大部分を支える非常に大切な仕事であるといえます。

診療報酬(医療機関が受け取るお金)の仕組みとレセプト業務

診療報酬(医療機関が受け取るお金)の仕組みとレセプト業務

健康保険組合、共済組合、市区町村などから診療報酬が支払われる仕組み

レセプト業務について理解を深めるために、保険診療における診療報酬の支払いの仕組みについてもう少し詳しく見ていきましょう。

前述したように保険診療を行った場合、医療機関は診療報酬のうち最大3割を患者さんに、それ以外の7割以上の部分を健康保険組合や共済組合、市区町村などに支払ってもらうことになります。患者さんには来院のたびに窓口でお金を請求することができますが、健康保険組合や共済組合、市区町村からはその都度、お金を受け取ることができません。請求作業が大量かつ複雑になりすぎてしまうからです。そのため、1ヶ月ごとにまとめて請求を行う仕組みになっています。

病院や診療所などの医療機関が、健康保険組合や共済組合、市区町村などから診療報酬を受け取ろうとするとき、実際には「国民健康保険団体連合会」「社会保険診療報酬支払基金」といった、「審査支払機関」に診療報酬の請求を行います。このときに提出を求められるのが「診療報酬請求書」「レセプト(診療報酬明細書)」という書類(データ)です。レセプトには、患者さんの氏名や医療機関名、診療の対象となった傷病の名前をはじめ、診療行為の内容、処方した薬などに応じた診療報酬点数(1点が10円の診療費用を表す)などが、1ヶ月分まとめて記載されています。

審査支払機関は、診療報酬請求書とレセプトの内容を確認し、問題がなければ健康保険組合や共済組合、市区町村などに診療報酬を請求。健康保険組合などは、審査支払機関の請求に応じ、審査支払機関を通じて医療機関に対して診療報酬を支払う仕組みになっています。つまり、レセプト業務とは、正しい診療報酬請求書とレセプトを作成し、審査支払機関へ提出する業務を指すのです。

保険診療における診療報酬の支払いの仕組み

保険診療における診療報酬の支払いの仕組み

レセプト業務・レセプト作成の流れを理解しよう

それでは医療事務の人がどのように「レセプト業務」「レセプト作成」を行っているのか、実際の流れを見ていきましょう。ここでぜひ覚えておきたいのが、レセプト業務、レセプト作成作業の大部分が毎月1〜10日までに集中するということです。これは、審査支払機関への診療報酬請求書とレセプトの提出期限が、診療行為などを行った翌月の10日と定められているからです。

また現在、診療報酬は原則として、オンラインでの請求が義務付けられています。一部、医療機関では書面での診療報酬請求を継続している場合もありますが、このページではオンライン請求の場合の一般的な流れを紹介します。

STEP1|診療情報をレセコン(レセプトコンピューター)に入力

レセプト業務の流れ

レセプト業務の流れ

レセプト(診療報酬明細書)のベースとなる診療情報を、窓口会計業務と並行して、「レセコン(レセプトコンピューター)」に入力していきます。多くの場合、診療内容などに応じた英数字(コード、品番などと呼ばれる)を入力すると、診療報酬点数が自動的に計算されます。外来の患者さんの場合は来院のたびに、入院している患者さんの場合は月に数度の精算のたびに入力するのが通常です。

STEP2|レセプトの作成(出力)

患者さんひとりひとりの1ヶ月間の診療内容・診療報酬の記録であるレセプトを作成します。患者さんひとりにつき1件のレセプトを作成するため、大きな病院では数千件という量のレセプトを作成しなければなりません。ただし、作業自体は難しくなく、さほど時間もかかりません。毎回、正しい情報をレセコンに入力しておけば、レセコンが1ヶ月間の診療内容・診療報酬を自動的に集計して出力してくれるからです。

STEP3|レセプトの点検

レセプト業務のメインともいえるのがレセプトの点検作業。レセコンに入力されている情報がすべて正確であるとは限りません。医療事務の人が誤入力をしてしまっている場合もありますし、医師が診療内容や処方した薬を誤って申告している可能性もあります。レセコンから出力されたレセプトの内容が適切なものであるかを逐一確認していくのです。「患者さんの情報に入力ミスはないか」「記載されている傷病名と行った診療行為、処方薬などの整合性は取れているか」といった点が主な点検事項。入力ミスを発見した場合は、速やかに修正を行います。

STEP4|医師による確認

記載されている傷病名と行った診療行為、処方薬などに不整合の疑いがある場合は、医師に確認を求めます。医師による確認で修正が必要になった場合は、速やかに修正を行います。医師による確認を経て、レセプトの記載内容がすべて適切なものである状態になったら、レセプトの作成作業は完了です。

STEP5|審査支払機関に提出

作成したレセプトと診療報酬請求書を審査支払機関に提出します。提出されたレセプトと診療報酬請求書は、審査支払機関で厳重な確認作業が行われます。もし、レセプトの記載内容に誤りがあると、審査支払機関からレセプトを差し戻されたり(返戻)、診療報酬点数を減点されたり(減額査定)することがあります。返戻をされた場合には、レセプトを精査・修正して、再提出しなければなりません。

レセプトの査定・返戻とは

レセプトの「査定」は、審査支払機関がレセプトに記載されている内容を不適切であると判断した際に行われるもので、審査支払機関がレセプトの記載内容を修正したうえで、健康保険組合や共済組合、市区町村などに診療報酬を請求することを指します。

一方、「返戻」は審査支払機関では内容が適切であるかどうかを判断できない場合に行われるもの。レセプト自体が差し戻されるため、病院や診療所などの医療機関は内容を精査・修正して再提出することになります。

レセプト業務・レセプト作成のスキルをアップするには

冒頭に書いたように、「レセプト業務」「レセプト作成」は、医療機関の大部分の収益を支える非常に重要な仕事です。レセプト業務、レセプト作成をいかにミスなく行えるかが、医療事務の人の価値を左右するといっても過言ではないでしょう。それでは、レセプト業務、レセプト作成に関するスキルはどのようにすれば向上するのでしょうか。

現役の医療事務の人が口を揃えていうのは、「とにかく経験を積む」ということ。「査定」や「返戻」という失敗を繰り返しながら、レセプト業務の経験を重ねていくことで、レセプトを見た瞬間に「保険者番号の桁数が足りない」「この病気の名前で、この薬を使っているのはおかしい」などといったミスに気づけるようになっていくというのです。

とはいえ、医療事務の仕事をしたことがない人は少しでも事前に練習をしたり、知識を身に付けておきたいところでしょう。そこでおすすめなのが、資格取得にチャレンジすること。医療事務には民間の資格が多数存在するうえに、その内容はレセプト業務に関するものが中心になっており、レセプト業務、レセプト作成のスキルアップにはうってつけなのです。

医療事務に関連する資格は「医療事務として働くために役立つ資格・試験13選まとめ」で詳しく解説しています。医療事務未経験の人は、内容をチェックして資格の勉強をしてみてもいいでしょう。すでに医療事務として働いている人にとっても、知識のアップデート・体系化という側面から、スキルアップに役に立ってくれるはずです。

この記事を書いた人

マイナビキャリレーション

マイナビキャリレーション編集部

マイナビキャリレーション編集部は、運営元であるマイナビキャリレーションのキャリアアドバイザーやアナリスト、プロモーションチームメンバーで構成されています。事務職としてキャリアアップを目指す皆様へ有意義な情報を届けられるよう日々奮闘中です。

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